造血干細胞移植治療多發性骨髓瘤的研究

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多發性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是骨髓漿細胞克隆增殖性疾病。目前的治療包括常規的化療、高劑量化療+造血干細胞移植、免疫治療以及最近發展起來的抗血管新生治療。在常規化療對無明顯意義提高MM療效的情況下，高劑量的治療（high-dose therapy, HDT）加自體造血干細胞移植（autologous stem

cell transplantation, ASCT）用于MM的治療在過去十多年中逐漸增加，并是有效的鞏固治療。一些研究表明[1]在新診斷的MM，這種方法可取得25-50%的完全緩解率（complete remission, CR），平均無病生存（disease-free survival, DFS）期和總的生存（overall survival, OS）期分別超過3年和5年。本文對造血干細胞移植（自體和異基因）治療MM臨床研究作以綜述。

自體干細胞移植(ASCT)治療MM

常規化療與ASCT的比較

近十幾年來，高劑量化療+自體外周血干細胞移植已廣泛應用于MM的治療，并取得了較好的療效。

法國骨髓瘤協作組（Intergroupe Français du Myélome, IFM）是第一個采用隨機多中心對年齡<65歲的病人中進行該研究的[2]。在IFM的協作研究中，HDT明顯提高反應率。所登記的骨髓移植的病人中，在HDT組，完全緩解（CR）或很好的部分緩解（very good partial remission, VGPR）者達38%，而常規化療組僅為14%（p<0.001）。該研究最近報道平均隨訪7年，與常規化療比較，HDT明顯提高無事件生存（event-free suevival, EFS）期（中位28月對18月，7年EFS為16%對8%，p=0.01）和OS期（中位57月對44月，7年OS為43%對25%，p=O.03）。HDT優于常規化療，在年輕病人（直到60-65歲），建議將HDT作為第一線治療的一部分。

荷蘭對261例小于65歲的MM病人隨機分為2組，一組（n=129）給予馬法蘭140mg/m2而不予干細胞解救，另一組（n=132）在給予同樣馬法蘭+清髓性的環磷酰胺、全身放療（total body irradiation, TBI）及ASCT[3]。用干擾素（IFNa-2a）維持治療。在強化治療組的反應率（CR+PR）為88%，而清髓治療組為95%。在清髓治療組，CR明顯升高（29%對13%，p=0.002），時間依賴性進展（time to progression, TTP）在清髓組延長（31月對25月，p=0.04）。EFS 、OS無明顯差異（分別為22月對21月，47月對50月）。作為MM的一線治療，強化治療+清髓治療可獲得高的CR和長的TTP，但EFS和OS無明顯好轉。

西班牙實驗設計不同于其它研究組，他們僅將那些對初始的化療有反應的病人進行隨機分組[4]。在該實驗組中，HDT組的CR率明顯高于其它組，盡管平均EFS、OS期在HDT組明顯延長（分別為42月對33月，72月對64月），但差異無顯著性。隨后意大利研究組[5]比較了小于70歲的病人用經典的聯合化療方案-MP與兩個療程中劑量的馬法蘭100mg/m2，之后給予ASCT。在HDT組CR率及平均EFS明顯延長。盡管目前二組OS無差異，但在常規化療（conventional chemotherapy, CC）組中有更多的病人最終進行了ASCT作為補救治療。

與常規化療相比，ASCT明顯改善了CR率。平均EFS延長了5-13月。然而由于很多病人是在常規化療治療失敗后用ASCT作為一種補救治療措施，因此ASCT的OS的優點部分受到影響。但就低毒性死亡率（<3%）而言，至少在年輕的患者實施ASCT是有益。

MM病例選擇

通常ASCT應用于年齡≤65歲，功能狀態在0-2級，且腎功能正常的患者。年齡對是MM移植的一個重要預后因素，隨著用G-CSF和GM-CSF應用于外周血干細胞的采集，ASCT變得更安全并可用于老年病人。Little Rock組[6]在550例MM病人的HDT系列研究中，比較了49例年齡>65歲和49例年齡<65歲的病人結果。年輕病人的CR率高（43%對20%，P=0.02），并且在高年齡組中，移植相關死亡率是高的（8%對2%）。由于EFS與OS相似，作者認為年齡并不是病人接受HDT+PBPC支持的生物學不良預后因子，并不應列于MM優先治療的標準中。該研究組最近公布了70歲以上的70例病人進行ASCT的結果，盡管ASCT在該年齡組似乎是可行的，但大劑量馬法蘭（200mg/m2）的應用毒性太大（毒性死亡率為16%）。因此在老年人用HDT治療時，ASCT的優點及更適宜的預處理方案有待進一步評估。

對于嚴重腎功能不全的病人通常不提倡進行ASCT，這是由于HDT相關的毒性較大。最近，西班牙骨髓移植登記組的回顧性研究顯示在移植時腎功能衰竭的病人有較高的移植相關死亡率（transplant-related mortality, TRM）（29%）。然而Badros等[7]報道81例在移植時有腎衰的MM病人，腎功能衰竭并不影響采集干細胞的質量，并且也不影響移植物的植活，ASCT甚至在透析時也是可行的。然而當馬法蘭用到200mg/ m2時，造血系統外的毒性比140mg/ m2時要嚴重，也更常見。盡管出現腎功能不全不應該排除進行HDT，但ASCT時腎衰的影響仍需進一步研究。

目前，還沒有明確的證據證實，在>65歲的病人或腎衰的病人中進行ASCT可延長生存期。

供者干細胞動員

患者年齡、動員前化療時間及方案、動員前血小板計數及動員方案等對動員效果均有重要影響。Morris等[8]報道984例MM（包括106例³70歲）的外周血動員效果。多變量分析顯示：以前£12月標準化療、動員前血小板（PLT）³200´109/L是好的因素，而患者年齡的增加是不良因素。有二個好的因素的患者，85%的老年人在一次收集后可獲得³4´106/kg體重的CD34+細胞。與單用細胞因子進行動員相比，化療明顯增加CD34+細胞的比例。即使減少動員前的化療時間，年齡的增加也影響CD34+細胞的采集。

Lemoli等[9]研究了外周血動員失敗病人的造血恢復措施。86例治療過度的病人，包括7例MM，經動員后收集到的CD34+細胞<1´106/kg。平均有核細胞數、CFU-C、CD34+細胞采集數分別為3.5´108、3.72´104、0.82´106/kg。在清髓治療后，患者骨髓先用15~16mg/kg的G-CSF皮下注射3天，再輸入干細胞。MM病人的粒細胞數恢復到>0.5´109/L、不輸注血小板后血小板恢復到 >20和50´109/L分別為13、15和21天，平均住院時間為17天，TRM為4.6%。G-CSF預激骨髓對誘導高劑量化療后的多系血細胞恢復是有效的，并可安全用于動員效果較差的病人。

移植前預處理方案

預處理方案的優化是獲得較好治療效果的重要途徑。MM的ASCT最佳預處理方案還不明確。自1987年的全身放射的應用，已進行了多中心非對照研究。根據移植時疾病的狀態和確定CR標準不同，TBI+高劑量馬法蘭(HDM)（140mg/m2）可獲得20~50%的CR率。在IFM90研究中這個預處理方案作為標準方案應用。然而，在新診斷的病人，RMG組報道[10]用高劑量馬法蘭200mg/m2可得到70%CR率，并且由低的髓外毒性。

在1995年，IFM在新診斷的282例MM病人中進行高劑量馬法蘭200mg/m2與高劑量馬法蘭140mg/m2+TBI的隨機比較[11]。在本研究中，高劑量的馬法蘭200mg/m2有明顯小的毒性（短的粒細胞減少和血小板減少期，低的≥3度的粘膜炎發生率，無TRM而TBI組為3.4%）。盡管總的反應率（CR+PR）和EFS相同，在高劑量馬法蘭200 mg/m2組的OS明顯優于另一組。作為MM的ASCT預處理方案，高劑量馬法蘭200mg/m2組的患者優于高劑量馬法蘭140mg/m2+TBI。高劑量馬法蘭200mg/m2具有較好的耐受性。也有文獻報道[12]單獨用高劑量的馬法蘭或與抗IL-6抗體聯合具有較好的結果。為進一步改善預處理效果，正在研究使用局限位于骨髓中并帶有放射性元素（鈥、釤）的藥物以達到更好的療效。

干細胞移植物的來源

在MM的ASCT中，外周血干祖細胞（peripheral blood progenitor cell, PBPC）作為干祖細胞的來源幾乎取代了骨髓。這樣選擇的主要原因是干細胞采集方便、移植后血細胞恢復快和惡性漿細胞污染機會少。盡管在PBPC收獲中腫瘤細胞的污染比骨髓低。但是用敏感的免疫熒光或PCR技術證明幾乎所有的PBPC收獲細胞都有惡性細胞的污染。盡管用這些敏感方法測到的惡性細胞的預后意義仍不明確，試圖減少移植物腫瘤細胞污染仍是一個值得關注的問題。

CD34+細胞的選擇是可選擇方法之一，可使漿細胞減少2.5-4.5對數級。在MM中用CD34+選擇PBPC應用于自體移植是可行的。Remes等[13]非隨機研究了64例MM的CD34+非選擇（39例）和選擇（25例）的移植效果。二組間平均EFS期及OS期相似（分別為26和30月，78月和75月）。因此CD34+的應用對MM病人的長期生存無明顯的益處。然而在CD34+PBPC的篩選的病人的機會性感染比非篩選的病人要多。最近有研究用抗CD19、CD5、CD138的單克隆的磁珠的陰性篩選獲得了較好的結果。這一方法的益處需進一步評估。目前非選擇的PBPC是標準的ASCT的干祖細胞來源。

影響植入的因素

研究顯示，回輸的CD34+細胞數與造血重建之間有明顯的相關性。保證安全植活的最小的CD34+細胞數是2×106/Kg體重。移植前接觸過的化療藥物，尤其烷化劑可明顯影響干細胞的收集及造血的恢復。因此應該在應用烷化劑前采集干細胞，且移植前應用VAD方案更佳。其它以地塞米松為基礎的化療方案也可應用。有些學者用環磷酰胺加G-CSF來增加PBPC的數量并可能降低移植物的污染及腫瘤細胞的數量。也有人用G-CSF以減少死亡率和病人的費用。SCF及G-CSF聯合應用是一種較好的選擇。

二次移植

大約10年前，Arkansas研究組[14]研究顯示了連續2次移植的可行性。在他們首次發表的文章中有高達73%的病人進行了2次自體干細胞移植，而且CR率由第一次移植后的24%升高到第二次移植的43%。

Lahuerta等[15]對88例MM進行了二次移植。第一次預處理方案為馬法蘭200 mg/m2（MEL200-ASCT1），第二次預處理方案為CTX+VP16+BCNU（CBV-ASCT2）。在MEL200-ASCT1后，26例（30%）病人獲得CR，剩余的48例可評估病人中，在CBV-ASCT2后，16例（33%）獲得CR。總CR率為48%。5年OS為55%， EFS為28%。第二次CBV-ASCT2后是否獲得CR與患者的OS和EFS的具有明顯相關性。

1994年，IFM94 [16]隨機研究了1次與2次移植結果。從1994年10月到1997年3月，在45個研究中心，對403例年齡在60歲以下的未經治療的病人進行了研究。在診斷時，他們被隨機分為單次移植：預處理方案140mg/ m2+TBI（8Gy）；或雙次移植：第一次用馬法蘭 （140mg/ m2），第二次用馬法蘭（140mg/ m2）+TBI（8Gy）。最后可評估的病人399例。199例登記進行單次移植的病人中，177（89%）的病人按計劃進行了移植，并且有3例病人毒性相關死亡。200例隨機登記的準備進行雙次移植的病人中，156例（78%）實際進行了雙次移植，有5例死于毒性。平均隨訪5年后，平均EFS及OS在雙次移植中明顯優與單次移植（表1）。

Little Rock 組[17]對495個病人進行了二次移植，其中包括15個以前治療過的病人，在第一次HDM200mg/m2+PBPC移植后，95%接受了完整治療，73%患者接受了二次治療，CR率從第一次移植后的24%增加到二次移植后的43%。本經驗目前增加到超過1000例病例。

表1 自體造血干細胞 單次移植與雙次移植的比較（IFM94研究的結果）

單次移植

雙次移植

（n=199）

（n=200）

CR（%）

34

35

CR+VGPR（%）

42

49

平均EFS（月）

31

*37

6年EFS（%）

19

28

平均OS（月）

50

**58

6年OS（%）

26

46

CR：完全緩解； VGPR：很好的部分緩解； EFS：無事件生存；
OS：總生存 *P=0.03; **P=0.02
Table 1. Single versus double autologous stem cell transplantation (ASCT): Result of IFM 94 Trial.

Single ASCT

Double ASCT

（n=199）

（n=200）

CR rate（%）

34

35

CR+VGPR rate（%）

42

49

Median EFS(months)

31

*37

6-year EFS(%)

19

28

Median OS(months)

50

**58

6-year OS(%)

26

46

Abbreviations: CR, complete remission; VGPR, very good partial remission; EFS, event-free survival; OS, overall survival. *P=0.03; **P=0.02
皇家Marsden研究組[18]最近對96例1次移植后復發的病人進行2次移植。結果發現這些病人的OS與那些進行2次連續移植的病人是可比的。然而，在該項研究中，存在明顯的病例選擇的傾向，由于2次移植的平均間隔時間是3.2年。需前瞻性比較研究2次連續的前后移植和1次早期移植后另1次在疾病進展時移植的結果。
二次移植效果與細胞遺傳學和b2-微球蛋白（b2-microglobulin, b2-MG）有關[19]。低危病人（為正常細胞遺傳學，低b2-MG），特別是哪些在第一次移植后達到或接近CR的病人，在第二次移植后可達到最好的效果。以烷化劑為基礎的二次移植，可有效地增加MM的CR（40%）及延長10年生存率。在無細胞遺傳學異常的患者，10年生存率可達40%，移植后階梯治療和強化治療，可進一步提高患者的治療效果；而高危的病人（有11和13號染色體異常，高b2-MG），其第二次移植后的平均生存期<2年。
MM維持治療
從已有的研究報道看，在病例的隨訪中沒有生存曲線的平臺期，因此在移植后的維持治療是必要的。幾組隨機研究表明：對常規化療敏感的病人，與對照組比較，干擾素α(IFNα)維持治療可延長緩解期5-12個月。在EBMT的回顧性分析[20]表明，IFNα對HDT有效的病人可改善無進展的生存期（PFS）和OS。到目前為止，只有一個ASCT移植后維持治療的隨機研究已完成。該研究比較了HDT后INFα（3X106U/kg，3次/周）和不治療的差異，中位隨訪77個月，在IFNα組無進展生存期(PFS)和OS明顯延長（42月對對照組的27個月）。盡管IFNα延遲復發，大部分人，如果不是所有的人的話，最終復發。然而，由于本研究只有85個病人，這些結果應慎重解釋。用IFNα維持治療對有選擇的病人可能有效。值得注意的是，在IFM90實驗組，HDT后病人均給予IFNα，未見到EFS曲線的平臺期。因此單次HDT后加用IFNα來治愈MM是不可能的。
目前正在試用新的方法以控制ASCT微小殘留病變[21]，包括階梯性化療、反應停及其衍生物（如CC-5013）、蛋白體酶抑制劑PS-341、法尼酰轉移酶抑制劑、IL-6受體抗體、內皮受體抑制劑、雙磷酸鹽及免疫治療（獨特型、DNA、腫瘤相關抗原疫苗，用樹突狀細胞脈沖的獨特型免疫治療），等。基因表達譜（gene expression profiling, GEP）的應用，有助于選擇針對不同個體最有效的藥物，也可幫助發現尚未識別的治療靶位點。
預后因素
Barlogie等[22]報道了231例新診斷MM的二次移植的結果。多變量分析顯示：好的EFS和OS見于無不好的核型（11q斷裂和/或13號染色體的部分或全部缺失），初診時低的β2微球蛋白(β2-MG)（≤4mg/L）。有不良的細胞遺傳學和β2-MG>4mg/L的病人，其中位生存期只有2.1年，而有好的預后的病人為7年。因此對這些病人應尋找新的治療方法。
對一個1000例大樣本的連貫的研究（包括以前治療過的病人）表明獨立的好的預后也是無13號染色體的缺失，低β2-MG水平，加上低的CRP水平和以前有<12月的常規化療。在45%和60%所有有好的預后因子病人觀察到EFS和OS曲線的平臺，因此在無不良預后因子病人用維持治療策略包括二次ASCT可以延長緩解期并可能治愈MM[23]。
Facon等[24]對110例用HDT治療的病人回顧性分析顯示，用FISH方法檢測的13號染色體的異常（-13，13q-）是極其不良的預后因子。β2-MG升高及13號染色體異常有非常差的預后。在檢測13號染色體異常時，采用常規的染色體分析，還是采用FISH分析對預測的價值尚有爭論。FISH對異常染色體核型的檢出率比常規的核型分析要高（45-50%對大約15%）。用選擇性的探針進行FISH分析也有助于確定有意義的預后亞群：如t（4；14）的病人（包括那些13號染色體異常的病人）有較差預后，相反具有t（11；14）的病人生存時間較長。

異基因干細胞移植（Allo-SCT）治療MM

Allo-SCT僅適用于年齡<50歲并有HLA匹配的患者。由于MM發病的平均年齡較高，僅一小部分骨髓瘤病人適合進行異基因移植，并且移植相關的死亡率很高，主要是由于感染和移植物抗宿主病（GVHD）所致。Allo-SCT治療MM有二方面原因：一方面是由于MM細胞對DHT敏感；另一方面是由于可產生針對殘留骨髓瘤細胞的異基因免疫反應-移植物抗骨髓瘤（graft-versus-myeloma, GVM）效應[25]。
如果在疾病的早期即給予Allo-SCT并達到分子生物學水平的緩解，約有1/3的病人在移植后獲得CR，并保持無病狀態6年以上。由于GVM效應的作用，異基因骨髓移植是唯一真正可以治愈MM的方法。GVM效應的直接證據是供體淋巴細胞輸注（donor lymphocyte infusion, DLI）可使30-50%的病人緩解，包括CR，一些病人的緩解期可持續一年以上。但Allo-SCT有較高的移植相關的毒性，包括化療相關毒性、GVHD和嚴重的白細胞減少而增加機會感染，從而限制了其應用。除誘導GVM效應外，DLI可促進異基因干細胞移植后的免疫重建。目前正試圖降低Allo-SCT相關的毒性、在獲得GVM作用的同時，降低移植相關死亡率（TRM）、明確GVM的靶抗原，并尋找選擇性促進針對MM細胞的免疫反應的新的策略。
為達到該目的的第一步就是提倡在疾病的早期進行異基因骨髓移植。EBMT登記組研究[26]顯示，與以往經驗相比1994-1998年間進行的移植患者，其生存時間明顯改善。出現這種好的結果是由于病人在移植前很少接受大劑量的化療。該研究中使用的PBPC替代骨髓的做法可以使植活提前，但對生存曲線沒有幫助。
降低TRM的另外一種辦法是通過CD34+篩選或去T的方法降低GVHD的發生率及嚴重程度。供者骨髓去除T細胞雖可降低GVHD的發生率，但復發率較高，這是由于去除了移植物的免疫作用。為維持GVM效應，Lokhorst等[27]對53例HLA匹配的MM進行了部分去T的Allo-SCT。總的反應率為89%，其中19%患者獲得CR，71%（5/7）原發難治的病人獲得PR。中位隨訪38月，20例存活，33例死亡（14例進展，18例TRM，1例死于其它原因）。有Ⅱ~Ⅳ度GVHD者有高的TRM。Allo-SCT后的中位PFS和OS分別為17月和25月。3例患者持續CR，表明其最好的治愈率為6%。

非清髓性移植

非清髓預處理方案是近幾年來較為廣泛應用的治療MM的方法之一，適用于年齡較大的病人。用馬法蘭100mg/m2非清髓的預處理方案聯合供者淋巴細胞輸注，可較好的控制疾病的進展。由于使用非清髓預處理方案降低了早期TRM，該方案正在作為一線治療應用于臨床。
Peraz-Simon等[28]對29例接受以氟噠拉賓和馬法蘭為基礎的非清髓性Allo-SCT進行了評價。24個月后的EFS為33%，有慢性GVHD明顯高于無慢性GVHD者（51%對0），疾病在CR/PR或穩定期高于在難治/進展期（43%對0）。在24個月的OS為60%。有慢性GVHD與無慢性GVHD分別為72%比42%，CR/PR或穩定期與難治/進展期比較為63%比41%。中位隨訪366天，45%患者保持CR/PR，TRM為21%。有急性GVHD的病人的實際TRM為37%，而無GVHD為13%。表明MM的非清髓移植后，GVM效應是疾病控制的主要武器，其免疫作用的效果起決于移植前的腫瘤負荷。
Einsele等[29]對22例Auto-SCT后的MM病人進行了減量預處理方案的Allo-SCT。TRM為23%。33%有Ⅱ度GVHD，5%有Ⅲ/Ⅳ度GVHD。在移植后平均隨訪7個月，59%患者獲得了PR/CR，并在移植后平均24月無疾病進展。預計2年OS和EFS在所有的病人中分別為25.5%和22%。在化療敏感的病人中為62.5%和57.1%。在Allo-SCT前，化療耐藥的病人和移植后無GVHD的病人的EFS短。
Peggs等[30]研究了20例化療敏感的MM進行了減量的預處理方案的Allo-SCT，隨后進行DLI。急性GVHD很少（3例Ⅱ度，無Ⅲ、Ⅳ度），與常規清髓性移植相比，TRM相對低（15%）。移植后6個月疾病反應中等（2例CR，4例PR，2例微小反應，6例無變化，3例進展，3例失訪）。14例患者接受了階梯性DLI，3例有急性GVHD，3例有慢性GVHD。7例有進一步的反應，并在有GVHD患者更常見（5/5例GVHD對2/9例無GVHD）。反應的持續時間較短（5例<12月），盡管持續DLI，但疾病仍然進展。2年預計OS和PFS分別為71%和30%。
非清髓預處理方案的治療效果與疾病狀態有關，并且在進展期病人的復發率很高。因此，在小移植前可先進行ASCT以降低腫瘤負荷。

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