中藥序貫治療聯合自體造血干細胞移植治療難治性急性髓細胞白血病臨床觀察

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王茂生 楊淑蓮 段連鳳 孫長勇 周振環 閆金玉 李振麗 趙曉民

摘要 目的 探討中醫藥聯合自體造血干細胞移植治療難治性急性髓細胞白血病臨床療效。方法對11例難治性急性髓細胞白血病（AML）患者進行中醫藥干預下的自體造血干細胞移植（其中AML-M1型1例；AML-M2a型3例；AML-M2b型2例；AML-M4型2例；AML-M5型3例）。預處理方案采用：BUCY方案5例：白消安注射液、環磷酰胺；改良BUCY＋FLA方案６例：白消安注射液、環磷酰胺、氟達拉濱和阿糖胞苷。分別在造血干細胞移植前干細胞動員采集、預處理化療、干細胞回輸造血重建期及移植后預防復發等階段在中醫辮證論治原則指導下給予中藥序貫治療。結果：所有患者干細胞采集單個核細胞數均達移植要求，預處理化療毒副反應輕微，未出現嚴重并發癥，造血功能均順利重建，移植后長期無病生存（CCR）率81.8%.結論: 中藥序貫治療聯合自體造血干細胞移植治療難治性急性髓細胞可有效提高移植成功率，明顯減低預處理化療毒副反應，快速重建造血和預防移植后復發，療效確切。
關鍵詞：中醫藥；序貫治療；難治性急性髓細胞白血病；自體造血干細胞移植
白血病是造血干／祖細胞因分化阻滯、凋亡障礙和惡性增殖而引起的一組異質性的造血系統惡性腫瘤，目前國內外白血病治療仍以化療為主，成人急性髓細胞白血病（AML）完全緩解率(CR)50-80％，部分患者很難達到完全緩解或完全緩解后復發，稱為難治性白血病（refractory leukemia）。造血干細胞移植（PBSCT)的臨床應用，可使部分難治性白血病人獲得長期生存，但供髓來源不足、毒副作用明顯、嚴重的移植并發癥，限制了臨床上的廣泛應用。我院于2005年－2009年采用中醫藥干預下的自體造血干細胞移植治療難治性急性髓細胞白血病11例，取的了滿意療效，現報道如下：

資料與方法

1 臨床資料 難治性急性髓細胞白血病患者11例，男6例，女5例；年齡14 – 48歲，中位年齡29.91±11.06歲；病程6-26個月，中位病程時間10.50±6.33個月；其中AML-M1型1例；AML-M2a型3例；AML-M2b型2例；AML-M4型2例；AML-M5型3例；所有病例均符合難治性白血病診斷標準［1］
2方法
2.1干細胞細胞動員、采集
干細胞動員方案：HD-AraC(阿糖胞苷)聯合粒細胞集落刺激因子（G-CSF）：AraC 1.5g/m2 q12h×6次；昂丹司瓊 4-8mg/d,靜脈推注止吐，并水化堿化；G-CSF 300ug/d,皮下注射，從白細胞下降至最低點開始應用至采集結束；中藥治療：黃芪注射液60ml＋0.9%氯化鈉200ml中靜脈輸注, 每日一次,從化療結束開始應用至采集結束。采集時機：G-CSF注射后5－7天或外周血WBC＞（4.0～5．0）×109/L，單核細胞比例＞10～30％。采用CS-3000 Plus（Baxter公司）血細胞分離機外周血造血干細胞1-2次，每次循環血量10L。采集后予二甲基亞砜為主要成分防凍液混合后于-196℃液氮冷凍保存。
2.2 預處理化療
預處理方案采用：BUCY方案5例：白消安注射液（BU）0.8mg/kg,q6h,共16次（-7天～-4天）；環磷酰胺（CTX）每天60 mg/kg，共2天（-3天～-2天）；改良BUCY＋FLA方案６例：白消安注射液（BU）0.8mg/kg,q6h,共12次（-9天～-7天）；環磷酰胺（CTX）每天40 mg/kg，共2天（-5天～-4天）；氟達拉濱（FLU）60mg/d, 共3天（-3天～-1天）；和阿糖胞苷（AraC）每天2.0g/m2，于氟達拉濱4小時后輸注，共3天（-3天～-1天）。其間患者均予水化堿化；阿昔洛韋、左氧氟沙星、慶大霉素、復方新諾明等預防感染；中藥干預：注射用丹參凍干粉800mg/d聯合熊去氧膽酸膠囊預防肝靜脈閉塞病（VOD）；參麥注射液50－100ml/d預防化療心肌損害；苦參注射液600mg/d預防化療肝臟損害；合并感染可酌情選用喜炎平注射液、痰熱清注射液、清開靈注射液等，必要時聯合廣譜抗菌素及抗真菌治療。此期因多合并較嚴重惡心、嘔吐，故一般不給予中藥湯劑。
2.3干細胞回輸后造血重建期
當預處理結束，干細胞回輸后，身體處于零細胞期或免疫真空期，容易出現嚴重感染、出血及由大劑量化療藥量引起的臟器功能損害等并發癥，盡快恢復造血功能和免疫功能，減少并發癥是影響干細胞移植成功的關鍵，治宜益氣養陰、健脾補腎、養血生血為主，藥用人參10g或黨參15g、北沙參10g、山萸肉15g、生地10g、浮小麥10g、淮山藥30g、麥冬10g、炒棗仁10g、龍骨30g、牡蠣30g炙甘草10g、五味子10g、阿膠（烊化）10g、茯苓10g、大棗4枚等。若陰虛火旺者加知母10g、黃柏10g、青蒿15g、鱉甲（先煎）10g等；納差、惡心甚或嘔吐者加陳皮10g、姜半夏10g、砂仁10g等；水煎服，日一劑。連用30天。
2.4 自體造血干細胞移植后復發的防治
于自體造血干細胞移植造血重建后，＋30天開始給予重組人白細胞介素-Ⅱ 50萬單位／次，隔日一次皮下注射，連用2月。中醫治療：西黃丸 3g／次，每日兩次口服，連用六個月。
2.5 臨床療效檢測
干細胞采集后人工檢測單個核細胞（MNC）計數，CD34＋細胞百分率及絕對值檢測；造血干細胞移植過程中密切觀察臨床癥狀、體征、實驗室指標（包括外周血象、肝腎功、心肌酶譜、凝血四項、腹部彩色多普勒、骨髓像、染色體等）的變化。

結 果

1、干細胞采集結果
11例患者經動員方案后均采集成功，其中4例患者采集1次，7例患者采集2次。獲單個核細胞數5.07±1.46×108/kg，CD34＋細胞百分率1.76±0.59％。
2、造血功能重建
11例患者全部成功植入，中性粒細胞＞0.5×109/L的時間9-15天，中位時間12.00±1.73天；PLT＞20×109/L時間為12-17天，中位時間14.18±1.66天；血制品輸入量：濃縮紅細胞2-8單位，中位輸注量4.57±2.23單位；血小板2-5人份，中位輸注量3.45±1.04人份。
3、移植相關并發癥
全部患者干細胞采集順利，1例患者出現采集抗凝劑枸櫞酸鈉所致低鈣血癥，經鈣劑補充后癥狀消失；移植過程中11例患者均出現不同程度惡心、嘔吐等胃腸道反應，對癥處理后消失；4例患者于粒細胞缺乏期出現發熱，體溫＞38.5℃，持續時間1-3天，經抗生素治療后體溫恢復正常；7例患者出現短暫肝功異常，5例患者AST、ALT升高小于正常值一倍，2例患者AST、ALT升高大于正常值一倍但小于正常值二倍；9例患者出現心肌酶譜異常，均小于正常值一倍，以LDH升高為主，11例患者心率均增快達90-120次/分,心電圖波形未見明顯異常；腹部彩色多普勒可見輕、中度肝損害，未見肝脾、腫大。以上異常造血重建后均消失。2例患者于移植后+30天左右出現出血性膀胱炎，經水化、堿化后消失；無肝靜脈閉塞病（VOD）發生。
4、疾病轉歸及隨訪情況
11例患者隨訪10-55個月，中位隨訪時間30.89±16.95個月。其中1例患者于移植后第6個月復發，再誘導治療無效死亡，1例患者于移植后第9個月合并深部真菌感染死亡，其余9例患者均無病存活，9例患者中1例M5患者于移植后26月時，出現骨髓像原始單核細胞5％，存在復發趨勢，再次予重組人白細胞介素-Ⅱ及西黃丸治療后，原始單核細胞消失，至今無病存活50個月。

討論

造血干細胞移植治療惡性血液系統疾病在臨床上已取得巨大成功，但預處理期大劑量的放化療、移植期及移植后免疫抑制劑的應用，產生諸多副作用，自體移植治療白血病因缺乏異基因移植所伴發于GVHD的移植物抗白血病反應（GVL）而復發率相對偏高。我們關于中醫中藥介入造血干細胞移植治療取得了初步成效。
干細胞動員階段目的是動員骨髓中的造血干細胞快速釋放至外周血以利于采集。我們采用中醫“益氣生血”理論為指導應用黃芪注射液聯合粒細胞集落刺激因子進行外周血造血干細胞動員、采集。黃芪含有多糖、甙、黃酮和多種微量元素，具有“扶正固本，“補中益氣等多種藥理作用。臨床應用廣泛，具有較好的促進骨髓造血干細胞增殖和動員作用[2-3]，有較好的增強機體免疫功能的作用[4-5]。黃芪注射液20mg/kg連續注射3天，能顯著提高小鼠CFU-GM生成［6］。李美芬等發現黃芪可增強正常小鼠骨髓粒系造血，并能促進受 60Co輻照損傷的小鼠骨髓粒系造血功能的恢復［7］。我們在干細胞動員階段采用G-CSF聯合黃芪注射液共同促進造血干細胞的釋放，11例患者MNC及CD34＋細胞全部采集成功，部分患者僅需采集一次，效果滿意。

預處理即采用大劑量的化療或〔和)全身照射，其目的是最大限度或在一定程度上抑制受者的免疫和造血功能，以便供者造血干細胞的順利植入。急性白血病患者在預處理階段，接受大或超大劑量的聯合化療，大多數患者會出現不同程度的副反應，其中以消化系統的癥狀出現機率最多，如食欲不振、惡心、嘔吐、頭暈目眩、手足麻木、全身乏力等，其次重要臟器也不同程度受損，如肝臟受損，輕者ALT、AST、DBIL、TBIL升高，重者出現VOD（發生率4-53%,死亡率30-50%）；心肌受損主要表現心肌酶譜LDH、HBDH異常升高，重者可出現急、慢性心力衰竭；大劑量CTX化療后，其裂解產物丙烯醛可損傷膀胱粘膜造成出血性膀胱炎（發生率7-52%）；零細胞期多合并嚴重感染發熱等【8】。我們在預處理化療期應用中藥注射用丹參、參脈注射液、苦參注射液、喜炎平注射液、痰熱清注射液、清開靈注射液等，有效地預防和治療了上述不良反應，移植相關毒副反應輕微。

當預處理結束，干細胞回輸后，身體處于零細胞期或免疫真空期，盡快恢復造血功能和免疫功能，減少并發癥是影響干細胞移植成功的關鍵，治宜益氣養陰、健脾補腎、養血生血為主，藥用人參或黨參、北沙參、山萸肉、生地、浮小麥、淮山藥、麥冬、炒棗仁、龍骨、牡蠣、炙甘草、五味子、阿膠、茯苓、大棗等。治療的目的在于扶助正氣，減少并發癥的出現，促進機體造血和免疫功能重建。糾正機體陰陽之偏盛偏衰，使之在新的條件下建立起新的陰陽平衡，從而達到“陰平陽秘，精神乃治”的狀態，為移植后的正常功能重建奠定基礎。中藥對造血干細胞生物學影響的研究結果也證實了許多中草藥可以作用于不同周期的造血干細胞，并從蛋白質和分子水平影響參與造血干細胞的增殖分化，達到重建恢復免疫機能的目的[9－10]。現代藥理研究表明,補腎中藥能促進造血細胞增殖，恢復機體免疫功能。中醫學則有“腎主骨生髓”理論。故選用益氣養血、補腎固精的中藥，從腎著手，組成方劑進行治療［11］。

自體造血干細胞移植缺乏移植物抗腫瘤作用(GVL)，往往因腫瘤復發而失敗，而異基因造血干細胞移植因供髓來源不足而受到很大限制，預防自體造血干細胞移植后復發就成為擺在我們面前的難題。IL-2能激活細胞毒T細胞、自然殺傷細胞、淋巴因子激活的殺傷細胞，并能誘導效應細胞產生干擾素，顯示出強大的抗腫瘤作用。西黃丸為純中藥高效廣譜抗癌制劑，是抗癌中成藥的經典名方，被譽為中藥抗癌“第一藥”，具有扶正固本、益氣補血、活血化瘀、軟堅散結之功能。我們的觀察顯示兩藥合用具有一定的降低自體移植后復發率的作用。

分析上述結果顯示，對于難治性白血病患者采用中醫藥干預下的自體造血干細胞移植，可加快造血重建，減低移植相關毒副反應及并發癥，降低移植后復發率。但尚需大樣本對照研究進一步探討。

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